
Уникальный по объёму предоставляемой информации курс посвящён вопросам оформления первичной медицинской документации на клиническом приёме. Впервые приведена полная, законодательно утверждённая последовательность формирования взаимоотношений в системе Пациент – Клиника – Врач. Подробно, вплоть до образцов текстов, даются юридически выверенные алгоритмы записи проведения всех основных диагностических и лечебных вмешательств.
Лекция предназначена для всех групп специалистов, осуществляющих или планирующих осуществлять клинический приём, начиная от вчерашних студентов, только делающих свои первые шаги в стоматологии, до врачей со стажем, желающих обновить и систематизировать накопленные опыт и знания в контексте требований современного законодательства. Кроме того, данный лекционный курс является “must have” для создателей МИС-программ по ведению электронной документации согласно ГОСТ, руководителей стоматологических клиник, специалистов по экспертизе медицинской документации.
Часть 1. Общая документация.
Вступление.
- Три схемы работы стоматологических организаций с точки зрения законодательства. Выводы о необходимости ведения документооборота.
- Законодательные требования к ведению медицинской документации, легитимность электронного и бумажного документооборота.
- Ответственность медицинской организации и конкретного исполнителя согласно гражданскому и уголовному праву.
- Четыре компонента успешной практики.
Первичная документация – общие вопросы.
- Законодательно утверждённая последовательность документов, формируемых на первичном и повторном клиническом приёме: поэтапный разбор.
- Знакомство пациента с клиникой: требования к информационным документам на сайте / доске объявлений медицинской организации.
- Первичное обращение. Использование временной дельты от момента обращения до официального оформления взаимоотношений.
- Общие характеристики первичного осмотра.
- Классификация «проблемных пациентов». Легитимный отказ от лечения.
- Два коррелирующих обстоятельства, определяющие принятие решения о дальнейшем сотрудничестве.
Оформление первичной документации.
- Документ, удостоверяющий личность гражданина.
- Согласие на обработку специальных категорий персональных данных, требования к содержанию Согласия.
- Условия предоставления платных медицинских услуг – уведомление о несоблюдении указаний (рекомендаций).
- Договор об указании услуг – обязательное и факультативное содержание.
- Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство, информированный добровольный отказ (ИДО) от медицинского вмешательства. Форма однократного согласия (отказа) согласно утверждённому перечню и последующее ИДС по форме согласно клиническим рекомендациям.
- Регистрация первичного и повторного обращения пациента в клинику. Вызов пациента для проведения повторного осмотра.
- Первичная развёрнутая анкета об общем состоянии здоровья пациента на первичном приёме и краткая анкета перед каждым из последующих визитов.
- Номенклатура медицинских услуг (прейскурант на медицинские услуги). Требования к обязательному использованию и особенности адаптации под нужды конкретной медицинской организации.
- Вид и структура клинических рекомендаций (протоколов лечения). Оптимизация Клинических рекомендаций по количеству и составу моделей пациента. Создание рабочего набора протоколов лечения.
- Методика SideStep – выявление превалирующей доминанты для правильного выбора модели пациента (ведущего диагноза). Согласование модели пациента для проведения последующего вмешательства.
- Предварительный план (приблизительная смета), окончательный план (твёрдая смета) на лечение – регламентирующая документация, особенности и этапность заполнения.
- Акт приёма – сдачи оказанных медицинских услуг. Юридическая значимость. Рекомендуемая форма документа.
- Дополнительная информация для пациента согласно требованиям протоколов лечения.
- Назначение медикаментозного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.
- Назначение пациента на повторный приём, вызов пациента для проведения повторного осмотра. Юридическая значимость регистрации отказа от повторного приёма / неприбытия на приём.
- Статистическая (мониторинговая) карта пациента. Состояние требований.
- Эпикриз заболевания промежуточный / окончательный.
- Ежедневный / ежемесячный / годовой отчёт.
Часть 2. Медицинская карта стоматологического больного.
- Медицинская карта стоматологического больного. Легитимная форма медицинской карты.
- Последовательность заполнения разделов медицинской карты в соответствии с критериями оценки качества оказания медицинской помощи и требованиями законодательства.
- Демонстрация правильного заполнения разделов медицинской карты с учётом критериев качества и клинических рекомендаций.
- Предварительные диагноз, план обследования и план лечения на основе предварительного диагноза – алгоритм и особенности создания.
- Клинический (рабочий) диагноз и его подтверждение в ходе дифференциальной диагностики.
- Основной и альтернативный план лечения.
- Развёрнутое описание клинической картины по каждой из рабочих моделей пациента.
- Регистрация проведённого вмешательства в медицинской карте: законодательно утверждённые лечебные алгоритмы и особенности, регламентирующие действия специалиста.
- Назначение медикаментозного лечения, назначение пациента на повторный приём, другая дополнительная информация, регистрируемая в медицинской карте.
- Сроки хранения медицинской документации.
Билеты недоступны, так как это мероприятие прошло.